077-4020910 / 077-4020911

פוליסת אובדן כושר עבודה

פוליסת אובדן כושר עבודה הינה פוליסה בה מחזיקים מרבית העובדים במשק במסגרת ביטוח מנהלים, קרן פנסיה או ביטוח פרטי. זוהי פוליסה המעניקה כיסוי ביטוחי שנועד להבטיח תשלום פיצוי חודשי ושחרור מתשלום דמי הביטוח השוטפים, אם וכאשר מתרחש אירוע מסויים כהגדרתו בתנאי הפוליסה הפוגע ביכולתו של המבוטח להשתכר.

כאשר בעקבות מחלה או תאונה נבצר מאדם לעבוד ולהשתכר למחייתו, הוא יכול לממש את פוליסת אובדן כושר העבודה שברשותו ובאמצעותה לקבל תשלום חודשי במקום משכורת. כך הוא בעצם מבטיח את מקור ההכנסה שלו בזמן שאינו יכול לעבוד, בין אם מדובר באובדן כושר עבודה חלקי או מלא.

הפוליסה מורכבת ע”פ רוב מכיסוי בסיסי ומהרחבות, כאשר הביטוח הבסיסי מעניק פיצוי חודשי למבוטח עד לתקרה של 75% מהשכר, בתנאי שעבד עד המקרה  או עבד במשך 12 חודשים שקדמו למועד מקרה הביטוח, וכתוצאה ממחלה או תאונה שארעה למבוטח נשלל ממנו (לפחות ב-75% ברוב הפוליסות) הכושר לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בהם עסק לפני המקרה , וכן נשללה ממנו האפשרות לעסוק בעיסוק  סביר אחר המתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו.

לצורך קביעת אי הכושר ייבחן עיסוקו של המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח.

כאשר ההרחבה העיסוקית היא לעיסוק ספציפי עבור “צווארון לבן”- לצורך קביעת אי הכושר ייבחן עיסוקו של המבוטח ערב קרות מקרה הביטוח ,תקופת התשלום תהיה כל עוד המבוטח באובדן כושר עבודה מוחלט לעיסוק ספציפי ועד תום תקופת הביטוח.

כאשר ההרחבה העיסוקית היא לכיסוי חלקי לעיסוק ספציפי עבור “צווארון כחול”- ייבחן עיסוקו של המבוטח בחמש שנים לפחות לפני קרות מקרה הביטוח. תקופת התשלום תהיה כל עוד המבוטח באובדן כושר עבודה למשך שנתיים לכל היותר לפי הגדרה זו. לאחר מכן המבחן יהיה “לפי עיסוק סביר אחר” .

לכן, בתביעה לפיצוי עקב אובדן כושר עבודה המבוטח צריך להראות כי הוא עונה על 2 פרמטרים: ראשית, שהוא אינו כשיר להמשיך לעבוד בעבודתו לפני לתאונה ושנית שהוא אינו מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר.

קיימות אופציות נוספות להרחבות:

  • נכות חלקית , כאן מדובר על תשלום פיצוי חודשי למבוטח שאיבד את כושר עבודתו באופן חלקי בשיעור העולה על 25% לפחות ועד לשיעור של 74% לכל היותר.
  • הגדלת פיצוי במקרים סיעודיים –  מצב סיעודי מוגדר כחוסר יכולת לבצע מספר פעולות חיוניות מתוך 6 פעולות. היה והמבוטח נקלע למצב סיעודי בטרם הגיעו לגיל 67 , יהיה זכאי ל– 50% מהפיצוי החודשי הנרכש, לתקופת תשלום מרבית של 12 חודשים, וזאת בנוסף לפיצוי החודשי הרגיל.
  • שיקום – לאחר 12 חודשי אובדן כושר עבודה, זכאי המבוטח, ברוב חברות הביטוח, להחזר הוצאות עבור הכשרה מקצועית, בקורס שאושר על ידי  החברה, בשיעור 75% , מוגבל בגובה 6 תשלומי פיצוי חודשי או 60,000 שקל, הנמוך מבניהם, ובתוספת לפיצוי החודשי המשולם לו.
  • כיסוי אשפוז – המבוטח יהיה זכאי לתגמולי הביטוח החל מהיום השמיני לאשפוז ללא צורך בתקופת המתנה בתנאי שהוא מאושפז לתקופה העולה על 14 יום.

בפעמים רבות מתעוררת מחלוקת עם חברת הביטוח האם המצב הרפואי הוא כזה שמהווה אובדן כושר עבודה לפי תנאי הפוליסה או קרן הפנסיה. יש שהמחלוקת קשורה להגדרות הפוליסה, או נובעת מאבחנות רפואיות שונות באשר לאחוזי הנכות של המבוטח. לעיתים סבור המבוטח כי די בכך שיראה שהוא אינו מסוגל לבצע את אותה עבודה שבה עסק לפני התאונה בכדי לזכות בפיצוי, אך בדרך-כלל התביעה תשען על החלטה של רופא תעסוקתי לצורך הכרעה בעניין.

במקרים רבים חברת הביטוח מכירה באובדן הכושר ואף משלמת פיצוי, אך פיצוי נמוך מזה שזכאי לו המבוטח, כי לגישתה אחוז הנכות ואובדן הכושר נמוכים מזה שטוען להם המבוטח ולכן אנחנו ממליצים לצרף לתביעה חוות דעת רפואית הקובעת כי המבוטח אכן מצוי באובדן כושר עבודה, כזו אשר גם מעריכה את שיעור אחוזי נכותו.

צריך לזכור שחברות הביטוח מנסות להקשות על התובעים, במיוחד אם מדובר בתביעות לפרק זמן ארוך ובסכומים גדולים. לכן, כדאי מאוד להיעזר בעורך-דין שעוסק בתביעות אובדן כושר עבודה, מייד עם הגשת התביעה, ובמיוחד אם מדובר בתביעות בגין תקופה שצפויה להיות ממושכת ועקב תאונות או מחלות קשות.

 

משרד עורכי הדין מסקין את אבן חיים מתמחה בתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה.

פנו אלינו לקבלת ייעוץ מקצועי ללא צורך בהתחייבות מראש ונשמח לעמוד לשירותכם.

טלפונים: 077-4020911 / 077-4020910
פקס: 077-4020912
דוא”ל: info@melawoffice.co.il

ליצירת קשר