077-4020910 / 077-4020911

תביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי

הן שונות במהותן מכל תביעה אחרת. ראשית, לא מדובר בדיוני הוכחות בבית משפט, או תביעת נזיקין כנגד אדם או חברה שבגינה מתקבל סכום כסף חד-פעמי. תביעות לביטוח הלאומי הן בעיקרן בקשה להכרה במצב רפואי או אישי מסוים, בעקבות מחלה, תאונה או אירוע אישי קשה.
גם תוצאות התביעה אינן חד-פעמיות, כי אם החלטות אשר משפיעות באופן ישיר על חיי היום-יום שלנו. למשל, אישור למלווה במקרים סיעודיים, הכרה בנכות קבועה או זמנית, הכרה במוגבלות בניידות או מתן קצבה חודשית לנפגע או נפגעת שזקוקים לשיקום.
כל אלו נדונים בוועדות רפואיות מיוחדות בתוך המוסד לביטוח לאומי עצמו. ערעור על החלטה אשר התקבלה בוועדה הרפואית הראשונה יעשה דרך תהליך ערר, שגם הוא נעשה בתוך כותלי המוסד לביטוח לאומי. במקרים מסוימים, למשל אם התקבלה החלטה משפטית שגויה בוועדה, הדיון גם יגיע לבית הדין לענייני עבודה. לבית הדין לעבודה יש סמכות לשנות או לפסול החלטות אשר התקבלו על סמך טעות משפטית ולהחזיר לוועדה הרפואית את התיק לטובת החלטה מחדש.
תביעות לביטוח לאומי מוגשות גם בעקבות תאונות עבודה. עובד או עובדת במקום עבודה מוסדר אשר נפגעו בזמן עבודתם, זכאים לפיצויים שונים וכן לטיפול רפואי ללא עלות. גם הנסיעה אל מקום העבודה וממנו כלולים בתוך ההגדרה של “זמן עבודה” בחוק, כך למעשה החוק הסוציאלי במהותו נותן מענה במקרי תאונות רבים, הן בתוך העבודה והן בדרך אליה. כדי לקבל את הסכומים המגיעים בחוק למי שנפגע בתאונת עבודה, יש לקבל את מסמכי הטיפול הרלוונטיים מקופת החולים, לרבות אישורים על החלטות ואבחנות רפואיות, ולהעבירם בתביעה למוסד לביטוח לאומי. סכומי הטיפול כוללים הוצאות שונות ומקיפות, החל מימי אשפוז או טיפול, סיעודיים או שלא, תרופות, צילומים, ניתוחים, אספקה של מוצרי עזר רפואיים למטופל ועוד שלל הוצאות אשר לרובנו אין יכולת לעמוד בהן. המוסד לביטוח לאומי מכיר בתאונות ובטיפולים הרפואיים אשר קשורים לתאונה, אך מציב רשימת תנאים שלעיתים אינה ידועה לאזרח הפשוט.
על מי שנפגע/ה בתאונה למלא אחר הוראות הרופא המטפל, שכן אי מעקב אחר הוראות הטיפול עלול לשלול את הזכאות אותה מקבל הנפגע מהמוסד לביטוח לאומי. הזכאות לטיפול רפואי ללא עלות ניתנת רק בכל הקשור לפגיעה הנתבעת מהמוסד, ורק הליקויים והטיפולים אשר הוכרו במוסד לביטוח לאומי במהלך התביעה יזכו את הנפגע בעבורם.
גם מחלות עבודה, אשר מאלצות את העובד או העובדת להפסיק לאלתר את עבודתם או יותר מכך, להפסיק לעסוק באופן כללי בתחום עבודתם עד כה, מזכות את המבוטחים בביטוח לאומי בגמלת נפגעי עבודה. מחלות עבודה אשר מזכות בגמלה זו, מופיעות ברשימת מחלות מוגדרות כחלק מתקנות המוסד לביטוח לאומי. בנוסף, נפגעי תאונות עבודה אשר נאלצו להפסיק את עבודתם עקב הפגיעה, יקבלו תעודה רפואית בדבר אי-כושרם לעבוד מקופת החולים בה הם חברים.
החלטות רבות ומגוונות יכולות להתקבל במוסד לביטוח לאומי. במקרה של מוגבלות בניידות, ייתכן מצב שבו רופא יאשר את אי יכולתו של הפונה להשתמש בתחבורה הציבורית ויאשר החזר נסיעות במונית או אמבולנס. במקרה של זכאות לנעליים אורתופדיות, ניתנת גם זכאות להחליפן אחת לשנה.
חשוב לציין, שהחזרים אלו אינם מגיעים ישירות אל האדם הזכאי, אלא מועברים לקופת החולים בה הוא מבוטח. על המבוטח לפנות אל קופת החולים באופן מידי לאחר התאונה ולבקש את אשר דרוש לריפויו דרכה.
מעבר לתשלום על הוצאות רפואיות שונות, המוסד לביטוח לאומי משלם גם דמי פגיעה לכל אדם או אישה אשר נפגעו בזמן עבודתם, כאמור לרבות בנסיעות אליה או ממנה, בעבור ימי העבודה המופסדים וכן אי יכולת לעבוד בעתיד. דמי פגיעה יתקבלו כפיצוי על אובדן זה, רק אם הוכרה באמצעות אישור רפואי אי יכולתו של הנפגע לעבוד בעבודה זו או אחרת דומה בעקבות הפגיעה.
עובדה נוספת אשר אינה ידועה לרוב אזרחי המדינה, היא יכולת הפרט לתבוע את הביטוח הלאומי גם כאשר נפגעו בעבודה בארץ זרה. במקרה כזה ניתן לשלוח תביעה באמצעות הקונסוליה המקומית במדינה בה אנו נמצאים, או אף לשלוח אל המוסד לביטוח לאומי בארץ באופן ישיר. הכספים שיתקבלו בתביעה זו יועברו לחשבון בנק ישראלי שנמסר בתביעה.
מצבי נכות, לא עלינו, הם המקרים המוכרים ביותר איתם מתמודד המוסד לביטוח לאומי. נכות יכולה להיות מוגדרת מליקוי גופני, שכלי או נפשי כגון מחלות רפואיות, עיוורון, מחלות נפשיות או שינוי במצב הפיסי של הנפגע. גם כאן, ההכרה בנכות תעשה באמצעות תביעה למוסד לביטוח לאומי, לרוב דרך קופת החולים אשר בה אנחנו חברים. ישנם מקרי נכות אשר אינם מזכים במתן קצבה, אך יחד עם זאת כן מאשרים הטבות שונות כגון טיפולים מקצועיים ללא עלות או ציוד רפואי משלים.
במסגרת מחלות אשר מעניקות זכאות לקצבה מהמוסד לביטוח לאומי, נמצאת מחלת הפוליו, סיסטיק פיברוזיס, סכרת ועוד. מחלת הסרטן מוגדרת כמחלה יוצאת דופן אשר מקבלת טיפול מהיר במוסד. באופן כללי, ישנו הליך מזורז שבו ניתנת החלטה בתיק עד לשלושים יום מהגשת התביעה. הליך זה מיועד לאנשים שסובלים ממוגבלויות קשות וצריכים החלטה של וועדה רפואית ללא הצורך להופיע בפניה, למשל, עקב היותם מרותקים למיטה או בלתי מסוגלים להתנייד.
נראה, שלהחלטות אלו במוסד לביטוח לאומי יש חשיבות מכרעת על חיי היום-יום שלנו ברבדים רבים. לא רק קצבה חודשית שיכולה לעזור לנו להתקיים, אלא גם הוצאות רפואיות מכבידות עד מאוד, פגישות עם רופאים מקצועיים, תרופות יקרות וכל אלו, הם חלק מההטבות אליהן אנחנו זכאים במקרה של תאונה או מחלה.
לצערנו, על-אף החשיבות של תביעה כזו וההחלטות אשר מתקבלות בגינה, לא מעט נפגעים מחליטים להגיש את התביעה בעצמם. רוב האזרחים הפרטיים אינם מודעים או מודעות כלל להליך הנעשה בוועדה הרפואית, מצבים רפואיים מסוימים אשר יכולים להשפיע על תוצאות ההחלטה כמו מחלה נוספת או קושי שלא חשבנו עליו.
הרבה תלוי בטיפול ושיקום איכותיים לאחר פגיעה, לכן מומלץ לא לגשת לביטוח הלאומי באופן עצמאי, אלא להיעזר בגורם מוסמך שתפקידו להשיג את המיטב מהמוסד בעבור המטופל.
בכל מה שקשור לטיפול הרפואי עצמו, הכתובת היחידה אליה נפגע או נפגעת תאונה או מחלה צריכות לפנות היא קופת החולים בה הם מבוטחים. קופת החולים מחזיקה את כל הידע הרפואי הדרוש, הציוד המתאים, טיפולים נכונים וכן המסמכים שמתקבלים על ידה מוכרים במוסד לביטוח לאומי. כשם שהרופאים והאחיות בקופת החולים הם הגורם הרפואי המקצועי הנכון, כך עורך דין או משרד עורכי דין הם הגורם המקצועי המשפטי הנכון להליך התביעה עצמו כנגד המוסד לביטוח לאומי. עורכי דין המצויים בתחום הביטוח יכירו את כל האפשרויות לזכאות אשר עומדות בפני הלקוח, מכירים היטב את הליך התביעה במוסד לביטוח לאומי, הליך הערר וכן יכולים לזהות מצבים של טעות משפטית וכך להיטיב עם הלקוח אפילו דרך בית המשפט לענייני עבודה, באם יש צורך בכך.
מומלץ לא לתבוע את המוסד לביטוח לאומי לבד, אלא לפנות לעורך דין בהקדם.